ΕΟΠΥΥ: Επενδύει 40 εκατ. για real time έλεγχο 700 χιλιάδων νοσηλειών σε ιδιωτικές δομές

Με στόχο να εντοπίσει υπερχρεώσεις και να εξορθολογίσει τις δαπάνες που προκύπτουν από την αποζημίωση των Ιδιωτικών Κλινικών και των Κέντρων Αποκατάστασης, ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. προχωρά σε διαγωνισμό για την επιλογή ιδιωτικών ελεγκτικών εταιρειών για την παροχή υπηρεσιών ελέγχου σε πραγματικό χρόνο και εκκαθάρισης παρόχων και παροχών υγείας. Το συνολικό κόστος για τον οργανισμό ανέρχεται στα 39,8 εκατ. ευρώ και η δημόσια διαβούλευση γι’ αυτό ξεκίνησε στις 24 Σεπτεμβρίου και θα ολοκληρωθεί στις 9 Οκτωβρίου. Ο συνολικός χρόνος υλοποίησης του έργου, ο οποίος δεν περιλαμβάνει το αρχικό στάδιο προετοιμασίας, θα είναι 24 μήνες.

Όπως αναφέρεται στις τεχνικές προδιαγραφές του διαγωνισμού, ο έλεγχος θα αφορά σε εκατοντάδες χιλιάδες νοσηλείες και μάλιστα με βάση τα δεδομένα του 2023, αυτές υπολογίζονται σε περίπου 660.000 νοσηλείες ετησίως στις συμβεβλημένες με τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. Ιδιωτικές Κλινικές (πλην των ψυχιατρικών) και σε 39.600 νοσηλείες στα συμβεβλημένα Κέντρα Αποκατάστασης και Αποθεραπείας Κλειστής Νοσηλείας (ΚΑΑ-ΚΝ). Μάλιστα η αρχικά προκαλούμενη δαπάνη (δηλαδή πριν την αφαίρεση των σχετικών επιβαρύνσεων όπως το clawback) έφτασε πέρυσι στα 583.233.849 ευρώ.

Όπως επισημαίνεται, με βάση τη νέα διαδικασία, ταυτόχρονα με την νοσηλεία, θα πρέπει γίνεται και ιατρικός έλεγχος των ασφαλισμένων που νοσηλεύονται, καθημερινή παρακολούθηση της εξέλιξης της νοσηλείας και πλήρης καταγραφή των ιατρικών πράξεων/επεμβάσεων που λαμβάνουν χώρα κατά τη διάρκεια αυτής, καθώς και τελικός έλεγχος εξιτηρίου με λεπτομερή εξέταση των χρεώσεων των νοσηλειών και της ιατρικής κωδικοποίησης. Στην περίπτωση διαφωνίας του Παρόχου Υπηρεσιών Υγείας με τα αποτελέσματα του τελικού πορίσματος του ελέγχου, θα περιλαμβάνεται διενέργεια της πρωτοβάθμιας Επιτροπής Επίλυσης Διαφορών και τέλος θα γίνεται η σχετική ενημέρωση των ασφαλισμένων, βάσει του Ενιαίου Κανονισμού Παροχών Υγείας του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. (ΕΚΠΥ) ή των συμφωνημένων μετά από διαπραγμάτευση με τον Οργανισμό τιμοκαταλόγων.

Η διαδικασία των ελέγχων

Κάθε συμβεβλημένη με τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. ιδιωτική κλινική (πλην των ψυχιατρικών) και ΚΑΑ-ΚΝ θα ελέγχεται από Ιδιωτικό Ελεγκτικό Φορέα (Ι.Ε.Φ.) με το απαραίτητο και κατάλληλο από άποψης εκπαίδευσης ιατρικό και διοικητικό προσωπικό που θα παρακολουθεί, για λογαριασμό του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., τα περιστατικά τόσο κατά την εισαγωγή τους (προνοσηλευτικός έλεγχος) όσο και καθ’ όλη τη διάρκεια της νοσηλείας τους (ενδονοσοκομειακός έλεγχος).

Ο Ι.Ε.Φ. θα υποχρεούται να ενεργεί τον ιατρικό και διοικητικό έλεγχο σύμφωνα με τις αρχές της Τεκμηριωμένης Ιατρικής (Evidence Based Medicine), με την κείμενη νομοθεσία και με τις εγκυκλίους και γραπτές οδηγίες του Ε.Ο.Π.Υ.Υ..

Για τον σκοπό του κλινικού και διοικητικού ελέγχου, ο Ι.Ε.Φ., θα συστήνει ηλεκτρονικό φάκελο αποζημίωσης, ο οποίος θα λειτουργεί στα πληροφοριακά συστήματα του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., στα οποία, μέσω του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., θα αποκτά διαβαθμισμένη πρόσβαση. Ο ηλεκτρονικός φάκελος αποζημίωσης θα περιέχει κάθε αναγκαίο στοιχείο τεκμηρίωσης του ελέγχου παροχής υπηρεσιών υγείας και ιδίως προσωπικά ιατρικά και οικονομικά δεδομένα που σχετίζονται με τη δαπάνη της παροχής υγείας, σε συμμόρφωση με τους κανονισμούς και τη νομοθεσία για την προστασία των προσωπικών δεδομένων. Το ύψος της αποζημίωσης του Παρόχου Υπηρεσιών Υγείας θα προσδιορίζεται βάσει του κλινικού και διοικητικού ελέγχου που διενεργείται από τον ιδιώτη ελεγκτή.

Το τελικό πόρισμα του Ι.Ε.Φ. ανά περιστατικό θα αποστέλλεται ηλεκτρονικά στον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και θα αποτελεί προϋπόθεση για την αποζημίωση του περιστατικού. Σε περίπτωση συμφωνίας του Παρόχου Υπηρεσιών Υγείας με τα αποτελέσματα του τελικού πορίσματος, το αποτέλεσμα θα ενσωματώνεται στην τελική πράξη εκκαθάρισης, που θα εκδίδεται από την αρμόδια υπηρεσία του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. για την αποπληρωμή του.

Τι θα γίνεται σε περίπτωση διαφωνίας

Σε περίπτωση διαφωνίας με τα αποτελέσματα του τελικού πορίσματος, η διαφωνία θα επιλύεται αποκλειστικά ενώπιον της πρωτοβάθμιας Επιτροπής Επίλυσης Διαφορών, η οποία αποτελείται από έναν ιατρό εκπρόσωπο του Ι.Ε.Φ. και έναν ιατρό εκπρόσωπο του εκάστοτε Παρόχου Υπηρεσιών Υγείας. Το αποτέλεσμα του τελικού πορίσματος που θα προκύπτει με ομοφωνία, καταγράφεται σε πρακτικό και θα υπογράφεται και από τα δύο μέλη της πρωτοβάθμιας Επιτροπής Επίλυσης Διαφορών, θα είναι δεσμευτικό για τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και θα ενσωματώνεται στο πληροφοριακό του σύστημα και στην τελική πράξη εκκαθάρισης που θαεκδίδεται από την αρμόδια Υπηρεσία του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. για την αποπληρωμή.

Αν δεν υπάρξει συμφωνία των μελών της πρωτοβάθμιας Επιτροπής Επίλυσης Διαφορών, τα μέλη αυτά θα διατυπώνουν αιτιολογημένα τη γνώμη τους σε πρακτικό, που θα υπογράφεται από κοινού, και η υπόθεση θα παραπέμπεται σε τριμελή δευτεροβάθμια Επιτροπή Επίλυσης Διαφορών, στην οποία θα συμμετέχουν ιατροί των δύο μερών και ένας ιατρός εγνωσμένου κύρους που θα προέρχεται από τον δημόσιο ή τον ιδιωτικό τομέα, ο οποίος θα είναι αποδεκτός από τα δύο μέρη. Η διαφωνία θα επιλύεται με πλειοψηφία και το μέρος του οποίου η αιτιολόγηση απορρίφθηκε, θα καταβάλλει την αμοιβή του ιατρού εγνωσμένου κύρους για την επανεξέταση του περιστατικού. Το οριστικό αποτέλεσμα της πρωτοβάθμιας Επιτροπής Επίλυσης Διαφορών και το οριστικό αποτέλεσμα της δευτεροβάθμιας Επιτροπής δεν θα υπόκεινται σε ένσταση ενώπιον της Ειδικής Επιτροπής Ενστάσεων και θα αποτελούν το οριστικό ποσό αποζημίωσης του Παρόχου Υπηρεσιών Υγείας, το οποίο θα ενσωματώνεται στην τελική πράξη εκκαθάρισης που εκδίδεται από την αρμόδια υπηρεσία του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. για την αποπληρωμή του.

Υπό την εποπτεία του ΕΟΠΥΥ

Καθ’ όλη τη διάρκεια της διαδικασίας, ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. θα διατηρεί την εποπτεία του ελέγχου σε πραγματικό χρόνο και της εκκαθάρισης των δαπανών υγείας από τον Ι.Ε.Φ., μέσω της αξιολόγησης των διενεργούμενων από τον φορέα κλινικών και διοικητικών ελέγχων στη βάση στατιστικών δεδομένων και βασικών δεικτών ποιότητας (Key Performance Indicators-ΚPIs) που έχουν συμφωνηθεί μεταξύ του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και του ιδιώτη ελεγκτή.

Με απόφαση του Δ.Σ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. θα ορίζονται ειδικότερα τα θέματα της διαδικασίας εκκαθάρισης, της τροποποίησης των όρων των συμβάσεων των παρόχων υγείας και της διενέργειας της εποπτείας του διεκπεραιωθέντος ιδιωτικού ελεγκτικού έργου από τις υπηρεσίες του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. καθώς και τεχνικά θέματα που άπτονται της διαβαθμισμένης πρόσβασης των παρόχων υγείας.

Διαβάστε επίσης:

Στα 200 εκατ. ευρώ αυξάνεται η επιδότηση του επενδυτικού clawback για τις φαρμακευτικές εταιρείες

Προσωπικός Γιατρός: Σε διαβούλευση το νέο νομοσχέδιο – Τι αλλάζει

ΕΟΠΥΥ: Επενδύει σε νέο σύστημα logistics για τη διανομή των Φαρμάκων Υψηλού Κόστους

Ακολουθήστε το Money Review στο Google News